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好好告別,迎接自然死去、沒有痛苦的高質量死亡時代。看看博客來的 書本簡介

日本放送協會(NHK)紀錄片節目的製播團隊之一,透過現場採訪以及醫學根據交叉方式來闡述日本社會中關注的議題。

由採訪『蘆花安養院』的石飛醫生開始,指出無論醫療如何進步都無法抗衡老衰,面對人體的年老體衰,醫療行為到底可以進行到什麼程度?該奮鬥到什麼時候?這是石飛醫生在手術檯上的疑惑,直到他去英國參觀全世界第一個進行安寧照護的「聖克里斯多福醫院」。看到癌末、時日無多的人們接受消除疼痛的緩和醫療,一邊做著他們想做的事(看書、畫畫、彈琴、抽雪茄.....),度過非凡的最後時光。安寧照護(Hospice)的創始者,西西里桑德斯(Dame Cicely Saunders)女士,曾留下這段話【Not doing,but being.不必再做任何事,只要陪伴在身邊就好】。石飛醫生學到了為了維持患者尊嚴,醫療從事者應該更加努力思考真正必須重視的東西是什麼。

石飛醫生從與疾病奮戰到貼近患者的改變,並透過與家屬們的溝通與討論,讓老者得以善終。書中提到「一杯水的臨終」,在三宅島上,若年紀大到沒辦法吃東西時,就放一杯水在旁邊,如果還有活下去的力氣,就伸手喝掉水,若做不到,就順其自然離開。在三宅島上,「生」是日常,「死」也是日常。但隨著社會變遷,這樣的臨終習俗也不再,全家人目送高齡者最後一程的情況,已逐漸消失在生活中。記得阿祖過世時,似乎也是如此,當無法進食,就靜靜地等待生命離去,沒有過多醫療介入,也不會有急救。

老衰死的共通點

*去世前一周開始無法進食:當人臨終前,是不需要食物的,不是因為不給他們吃,而是自己不吃,也就是無法進食了。

=>反觀現在卻透過鼻胃管、胃造廔或點滴來進行延命醫療,對病人而言到底是好還是痛苦呢?

*大多數時間都在沉睡:嗜睡是意識開始消失的第一階段。一天當中有大部分時間都在睡覺。嗜睡與食量減少是同時發生的身體變化。

=>書中提到蘆花安養院不論是醫師或是職員們,都會仔細診斷每一位入住者狀態,採取絕對不勉強的照護方式。站在對方立場上思考,不刻意叫醒他們,若不願意張開嘴巴,也不會逼他們進食。但我們一般人總會想說不吃東西、不喝水不就糟糕了嗎?但石飛醫生從這些長輩身上學到的是,即使對方無法用言語傳達自己現在的狀態,也能透過觀察對方身體狀態了解他們。

=>我不知道台灣有哪家安養院可以做到這樣的程度,這次奶奶住進照護中心,才有機會一窺裡面的樣貌,我只能說那不是人待的地方。時間到了就把你叫醒,能吃東西的就自己吃,不能吃的就管灌,人力不足的狀態下,匆匆了事。躺在床上的似乎不是一個『人』~ 

*大量排尿,彷彿脫水而死:除了前面提到的無法進食外,連水分也無法攝取,過程會長達一星期到十天,但這段時間卻會持續排尿,甚至在去世前幾天,或去世前一刻,大量排尿。石飛醫生的看法,認為這是一種體內調節,捨棄多餘的東西再無負擔地離開人世,感覺像是脫水。他也提到曾在醫院看過無數位做盡所有延命醫療後仍死亡的案例,他表示老衰死帶來的平靜,是醫療行為完全無法比擬的。例如擔心缺水而給予注射點滴,這樣一來反而讓口中分泌物變多導致抽痰,而抽痰造成當事者極大的痛苦,且身體會水腫,氣管內充滿分泌物,隨時就要抽痰,甚至無法排出的水分會從皮膚滲出,無法代謝的水分就囤積肺部,導致呼吸像溺水般。

對於出生以來就習慣接受各種醫療行為的我們來說,要接納「最後一刻什麼都不做」的觀點,實在不容易。

但人在死亡時真的會發生現代醫療也無法完全解答的人體現象也說不定。

「死期將近時吃不下東西,和『飢餓』狀態是不一樣的,到了那個時候,就算注入營養也無法改善身體狀況,連延長生命都很困難。」,石飛醫生在著作和演講中也引用<哈里遜內科學>一段文字:不是因為不給他們吃東西才死,而是因為快死了才不吃。

攝取了一定的營養,體重卻持續減輕的機制,書中的小川副教授指出兩個最有可能的重點。

1.吃下的東西無法讓身體有效吸收利用,也就是「營養損失」。

身體隨著老化陷入慢性炎症的狀態,當事者在沒有任何自覺的情況下,身體持續產生超低等級的炎症。一旦出現炎症,體內就會為了製造與其對抗的能量而開始異化。異化就是讓進入體內的物質(食物)加以分解,轉化成更單純的化合物並獲得能量的過程,吃下去的塾物和儲蓄在體內的物質不再用於維持身體構成,而全部用於創造能量時,就會造成身體減輕;而同化則是從更單純的化合物當中製造出身體器官,是另一種相反的作用。

2.吸收營養的能力逐漸衰退,也就是「營養吸收力降低」。

細胞數量隨著老化減少,造成小腸萎縮所引起的。將營養素吸收至體內的小腸絨毛的高度降低,或是絨毛下方的肌肉運動量降低,使身體吸收營養的能力衰退。

書中提告美國約翰霍普金斯大學的尼爾菲達克教授,於2011年公布的論文中,提到身體內外隨著年齡增加而遭受各種壓力(氧化、DNA損傷、紫外線等)時會產生甚麼變化,並記載了以細胞等級進行的分析結果。

一般而言,遭受壓力受損的細胞會嘗試進行修復,一但細胞損傷過大無法修復時,會出現三種反應

1.細胞凋亡:用來形容遭受非常強大的壓力的細胞,在判斷沒有回復可能的時候,會自我消滅。人體內六十兆個細胞當中,每天會有超過一千億個細胞因為細胞凋亡而消滅,再由新的細胞進行取代。這是為了預防受損細胞殘留在身體內,造成癌化。因為這樣的基因程序精細地寫在每一個細胞裡,身體的恆常性才能維持數十年之久。

2.細胞老化:用來指遭受一定程度壓力的細胞不再進行細胞分裂的行為。雖損傷不到凋亡,但也失去像年輕細胞一樣頻繁進行細胞分裂的機能。

3.形質轉換(細胞癌化)

論文說到以上兩種現象都是為了抑制第3種反應,讓人體維持在恆常不變的狀態,但存在著風險和缺點。例如:細胞過度凋亡,細胞加速減少,造成臟器萎縮。如『肌少症』很有可能就是細胞過度凋亡,造成骨骼肌細胞減少導致。還有阿茲海默症,發病原因也有可能是因為腦細胞出現過度凋亡的現象。

細胞凋亡造成臟器萎縮;細胞老化形成慢性炎症,以上可以更明確地知道「即使有進食,體重卻持續減輕」的現象,人體臟器細胞減少所引起的「身材消瘦」,腸道萎縮所造成的「代謝能力降低」,還有慢性炎症引發「身體能量浪費」。

NHK也訪問了尼爾菲達克教授,以小腸絨毛的切片說明,看到許多細胞凋亡的現象,人一旦發生小腸萎縮,就會出現絨毛高度降低等等的現象,造成吸收營養素至體內的絨毛表面積變小,吸收能力跟著降低。似乎可以用小腸萎縮來證明「吃下的食物無法吸收」的體重減輕現象。也提到腦部發炎會造成食慾衰退。老化的細胞內部會大量製造炎性細胞激素等免疫物質,一旦分泌並擴散到細胞外時,周遭細胞也會跟著停止細胞分裂,加速細胞老化。因為細胞老化引起慢性炎症,而慢性炎症又造成更嚴重的老化,這現象稱為SASP(細胞老化關聯分泌),這是近年來受矚目的研究主題。

最後採訪小組提出一個問題"人為什麼會衰老而死? ",菲達克教授仍然採取保守的回答:"人類死亡這件事,可透過心臟停止或是腦部活動停止等現象來判斷,但實際引發死亡的原因又如何?雖然可用心臟病或腦中風之類的死因解決,但會遇到無法判斷的時候。細胞老化、慢性炎症、細胞凋亡.....這些以細胞層級出現的變化,到底和人類的個體死亡是如何相連的,目前還在尋找路徑,希望可以把每個點連結出來。"

人為什麼會衰老而死?真的是一個最大而且最難的謎題。

第七章說到選擇老衰死的家屬會煩惱甚麼?臨終前因為失智或是其他狀態導致溝通困難的例子很多,周遭的人真的很難確認當事者的感受。即使當事者並不想接受延命醫療,但不少家屬會做出延命醫療的選擇。最後,可能導致當事者痛苦不堪地離世。這邊石飛醫生說到一段話讓我覺得很感動:我們臨終前並不是在拼命,而是正在準備好好休息,休息之後再朝著另一個世界前進,所以,家屬不必去想能夠幫她做什麼,只要靜靜地陪在她身邊救了。

死亡時會不會痛苦?只要順其自然,就能迎來無痛的平穩臨終。為什麼高齡者感受不到痛苦呢?大部分的回答都是,一旦感受到疼痛或不適,會表情扭曲、肌肉緊繃。不過自然臨終者的身上,都看不見這些狀況。因為太多醫生看過許多在痛苦中去世的人,因此斷定老衰死並不會感到痛苦。

有許多專家在論文中也提到「一旦陷入低營養、脫水狀態、止痛作用就會啟動」。在這種狀態下,大腦會大量分泌出具有止痛作用的物質β腦內啡(腦內麻藥),體內製作的酮體也會造成感官喪失,因此感覺不到疼痛。不過以上的論點,實驗對象是老鼠等動物。不過,書中有提到荷蘭舉行的痛苦指數等級測試,其中DS-DAT方法,得到的結果顯示隨著臨終日接近,痛苦指數等級都有逐漸下降的傾向。表示停止嘴巴進食後,以順其自然的方式進行照護,確實符合老衰死的條件。

不過,以上論述並非所有人皆認可的明確答案。只能知道現今科學研究到了何種程度而已。

書中提到蘆花安養院有個家族協會,以Deram的名義持續進行各種活動,在院內送走親人的遺族和入住者家屬們會定期聚會,以義工身分舉行活動或協助飲食照護。透過這樣的方式,遺族可以和他人傾訴心中想法,緩和那份悲傷,因擁有相同經驗,可以接受這些想法並互相理解。

石飛醫生表示,他在面對老衰死時強烈感受一件事「順應生命自然之理的老衰臨終,竟是這麼平靜的一件事。死亡不是需要對抗的對象,而是接納它,到了現在,他已經覺得死亡並不是輸了。」

死亡是必然的現象。

死亡並不是輸。

所有人都期望的安穩臨終,人類除了活下去的力量外,也同時擁有平靜地結束生命的力量吧。

這本很值得大家閱讀,透過現場的紀錄及採訪醫學專家論點來證明死亡不該是逃避的議題,如樹木希林女士說的死也像生,兩者並存在我們的生活中。人們並不會因為逃避死亡這個議題,就不會死,唯有正視死亡,才能好好活著。

老衰死就像我們說的壽終正寢,但現代醫療的介入,讓多數人無法如願,再加上社會避談死亡,往往造成生死兩遺憾,生者無法好好告別,死者也受盡折磨,若沒有正確的生死教育,這樣的情況就會持續著~

望所有的老者(包括未來的我),能好好地活,然後,好好地死去。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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